kcadmin.ru

ГУБЕРНАТОР ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 20 июня 2000 г. N 265-пг

О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ГРАЖДАН В ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

(в ред. ПОСТАНОВЛЕНИЯ губернатора Ленобласти

от 23.07.2001 N 303-пг)

В целях дальнейшего совершенствования системы обязательного медицинского страхования и усиления защиты прав граждан в Ленинградской области постановляю:

1. Утвердить и ввести в действие с 1 января 2000 года:

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области (с приложениями - формами договоров) согласно приложению 1.

1.2. Порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан на территории Ленинградской области согласно приложению 2.

2. Рекомендовать страховым медицинским организациям перезаключить до 31 декабря 2000 года договоры обязательного медицинского страхования работающих граждан в соответствии с Правилами, утвержденными настоящим постановлением. До перезаключения использовать указанные договоры в редакции Правил обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области, утвержденных постановлением Правительства Ленинградской области от 26 февраля 1998 года N 5.

3. Комитету по здравоохранению Правительства Ленинградской области совместно с Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования разработать (доработать) и утвердить в установленном порядке до 1 июля 2000 года:

положение о порядке и методике расчета и индексации тарифов на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию;

положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области;

положение об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области в соответствии с действующими Правилами обязательного медицинского страхования.

4. Признать утратившим силу с 1 января 2000 года постановление Правительства Ленинградской области от 26 февраля 1998 года N 5 "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области".

5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на вице-губернатора Ленинградской области Пустотина Н.И.

Первый вице-губернатор

Ленинградской области

В.Кириллов



УТВЕРЖДЕНЫ

постановлением Губернатора

Ленинградской области

от 20.06.2000 N 265-пг

(приложение 1)

ПРАВИЛА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН

В ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области (в дальнейшем - Правила) разработаны на основе Конституции Российской Федерации, Гражданского кодекса Российской Федерации, Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью от 1 декабря 1993 года, Налогового кодекса Российской Федерации (часть вторая), Федерального закона Российской Федерации "О едином налоге на вмененный доход для определенных видов деятельности", областного закона "О едином налоге на вмененный доход для определенных видов деятельности на территории Ленинградской области" от 26 ноября 1999 года N 61-оз (с последующими изменениями и дополнениями), других нормативных правовых актов Российской Федерации и Ленинградской области.

(в ред. Постановления губернатора Ленобласти от 23.07.2001 N 303-пг)

1.2. Настоящие Правила устанавливают с 1 января 2000 года условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования в Ленинградской области при наступлении страхового случая.

Изменения и дополнения в Правила, внесенные постановлением Губернатора Ленинградской области от 23 июля 2001 года N 303-пг, устанавливают с 2001 года уточненные условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования в Ленинградской области при наступлении страхового случая.

(абз. 2 введен Постановлением губернатора Ленобласти от 23.07.2001 N 303-пг)

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области (в дальнейшем - Территориальная программа).

Территориальная программа предусматривает:

а) виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) гражданам;

б) перечень врачебных специальностей в соответствии с утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации номенклатурой, по которым оказывается медицинская помощь по Территориальной программе;

в) перечень медицинских учреждений и служб, работающих в системе обязательного медицинского страхования и предоставляющих медицинскую помощь по Территориальной программе;

г) расчет объемов всех видов медицинской помощи в разрезе клинических служб и районов, городов Ленинградской области;

д) территориальные нормативы по конкретным объемам медицинской помощи и показателей их финансового обеспечения.

Территориальная программа на очередной год разрабатывается комитетом по здравоохранению Ленинградской области, согласовывается с Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования (в дальнейшем - Фонд), ассоциацией страховых медицинских организаций, профессиональной медицинской ассоциацией, а также профсоюзом работников здравоохранения, действующими в Ленинградской области, и не позднее чем за месяц до срока, установленного законодательством Ленинградской области для начала работы над составлением проекта областного бюджета Ленинградской области, представляется на утверждение в Правительство области.

Фонд ежегодно не позднее срока, установленного законодательством Ленинградской области для начала работы над составлением проекта областного бюджета Ленинградской области, на основании Территориальной программы представляет в Правительство области расчет потребности в финансовых ресурсах на очередной год для осуществления Территориальной программы, а также заявку на общую сумму платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования в Ленинградской области обеспечивают Федеральный и Ленинградский областной фонды обязательного медицинского страхования.

1.5. Страхователем работающего населения являются организации (независимо от форм собственности) и граждане, использующие труд наемных работников.

Страхователем неработающего населения является Правительство Ленинградской области.

Главам муниципальных образований рекомендуется представлять в установленном порядке списки застрахованных, проживающих на соответствующих территориях и относящихся к неработающему населению.

К неработающему населению относятся:

а) дети и подростки до наступления совершеннолетия, то есть до достижения восемнадцатилетнего возраста;

б) учащиеся и студенты очных форм среднего и высшего профессионального образования;

в) пенсионеры и инвалиды, в том числе пенсионеры и инвалиды Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Пограничных войск Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации, Государственного таможенного комитета Российской Федерации, Федеральной службы налоговой полиции Российской Федерации и других министерств и ведомств, в которых они проходили военную службу или службу, приравненную к военной;

г) безработные, зарегистрированные в установленном порядке;

д) граждане других категорий неработающего населения в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами Ленинградской области.

1.6. Страховщиками - страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, имеющие государственную лицензию на право осуществления обязательного медицинского страхования в Ленинградской области, организующие свою деятельность в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018, и иными нормативными правовыми актами.

Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

1.7. Договоры в системе обязательного медицинского страхования заключаются в письменной форме (формы договоров приведены в приложениях 1-4 к настоящим Правилам).

1.8. Все споры и разногласия, возникающие при взаимодействии субъектов в системе обязательного медицинского страхования, разрешаются путем переговоров сторон либо путем рассмотрения предмета спора согласительными органами, образованными в порядке, не противоречащем действующему законодательству.

В случае недостижения согласия споры и разногласия разрешаются судами, арбитражными судами, третейскими судами в соответствии с их компетенцией и законодательством Российской Федерации.

2. Взаимоотношения Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования со страхователями

2.1. Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Организации (независимо от форм собственности) и граждане, использующие труд наемных работников, становятся страхователями работающего населения с момента регистрации в органах Государственной налоговой инспекции как плательщики единого социального налога и (или) единого налога на вмененный доход в порядке, предусмотренном Налоговым кодексом Российской Федерации, Федеральным законом "О едином налоге на вмененный доход для определенных видов деятельности" и законодательством Ленинградской области.

Страхователи неработающего населения, указанные в пункте 1.5 настоящих Правил, подлежат регистрации в Ленинградском областном фонде обязательного медицинского страхования в течение 30-дневного срока со дня их образования или преобразования вследствие реорганизации в порядке, предусмотренном нормативными актами Российской Федерации.

(п. 2.2 - в ред. Постановления губернатора Ленобласти от 23.07.2001 N 303-пг)

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов на работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы в соответствии с пунктом 1.3 настоящих Правил.

2.4. Исключен. - Постановление губернатора Ленобласти от 23.07.2001 N 303-пг.

2.5. Всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области обеспечивается Фондом.

Фонд вправе осуществлять всеобщность обязательного медицинского страхования через свои филиалы, а также ответственных страховщиков - страховые медицинские организации, заключившие соответствующие договоры обязательного медицинского страхования, в случаях и в порядке, предусмотренных Положением об ответственном страховщике, которое утверждается Фондом.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (страховщика)

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (страховщика) определяются договорами обязательного медицинского страхования, заключенными на основе форм договоров (приложения 1 и 2 к настоящим Правилам).

Заключение договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан осуществляется на конкурсной основе в соответствии с порядком, предусмотренным действующим законодательством.

3.2. Договор обязательного медицинского страхования заключается не менее чем на один год.

Страховщик не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует настоящим Правилам.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинских услуг, оказанных конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. При реорганизации страховщика в период действия заключенного им договора обязательного медицинского страхования, а также при ликвидации страховщика права и обязанности по этому договору переходят к страховой медицинской организации - правопреемнику страховщика в соответствии с действующим законодательством.

3.6. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховщиком и Фондом.

Стороны предупреждают друг друга о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора.

Страховщик вправе приостановить исполнение договора страхования с любым страхователем в случае неисполнения им денежных обязательств в течение одного месяца. Не позднее трех суток после приостановления договора страхования страховщик письменно извещает об этом Фонд.

4. Взаимоотношения Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Фонд или его филиалы финансируют:

- страховые медицинские организации на ведение дела, которые обеспечивают выполнение обязательств по вневедомственной экспертизе, защите прав застрахованных, выдаче медицинских полисов застрахованным;

- медицинские учреждения муниципальных образований и областные медицинские учреждения в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным ими договорам обязательного медицинского страхования граждан;

- медицинские учреждения города Санкт-Петербурга по поручению страховщика в полном объеме, обеспечивающем выполнение ими договорных обязательств, по представленным реестрам счетов, принятых к оплате от медицинских учреждений в Фонд.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе формы договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 3 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации. Неотъемлемой частью договора является список лиц, ответственных за проведение вневедомственной экспертизы.

От имени страховой медицинской организации, расположенной вне пределов территории Ленинградской области, договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы при наличии лицензии на обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области.

Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

Финансирование страховых организаций на ведение дела осуществляется путем перечисления установленного правлением Фонда норматива за каждого застрахованного в соответствии с их численностью на расчетный счет страховой медицинской организации.

4.3. Территориальный фонд (его филиалы) осуществляет оплату счетов за лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), оказанную застрахованным, после получения из страховых медицинских организаций информации о проведении вневедомственной экспертизы счетов медицинских учреждений и ее результатах по форме, утвержденной Территориальным фондом.

Первичная медико-экономическая экспертиза должна проводиться в течение 10 дней от момента поступления реестров в страховую медицинскую организацию.

По результатам экспертной деятельности страховых медицинских организации Территориальный фонд осуществляет их финансирование на осуществление и развитие экспертной деятельности от суммы возврата, удержанной по экспертизе счетов медицинских учреждений, в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования. Размер отчислении страховым медицинским организациям по результатам экспертной деятельности устанавливается правлением Фонда.

4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, заключения по результатам вневедомственной экспертизы, данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике, а также Фондом по согласованию с ассоциацией страховых медицинских организаций.

4.5. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При несвоевременном внесении страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование неработающего населения на счета Фонда Фонд осуществляет финансирование Страховщика на ведение дела и оплачивает медицинскую помощь медицинским учреждениям в течение двух месяцев с момента извещения об этом страховщика. Страховщик вправе приостановить действие договора страхования.

(абз. 1 - в ред. Постановления губернатора Ленобласти от 23.07.2001 N 303-пг)

Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя на счета Фонда.

При неуплате единого социального налога в части, подлежащей перечислению в фонды обязательного медицинского страхования, и доли единого налога на вмененный доход на счета отделений Федерального казначейства, открытые в городах и районах Ленинградской области, страхователем работающего населения или предпринимателем" Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию на ведение дела и оплачивает медицинскую помощь лечебным учреждениям в течение двух месяцев с момента извещения.

(в ред. Постановления губернатора Ленобласти от 23.07.2001 N 303-пг)

Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

По истечении двух месяцев, в случае нерасторжения договора страхования, страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным, в полном объеме за счет собственных средств.

В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в установленном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования.

При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит комитет по здравоохранению Правительства Ленинградской области.

За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на ведение дела или за неполное перечисление средств из расчета утвержденных в установленном порядке нормативов Фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ею суммы в размере 0,05 процента за каждый день просрочки.

4.6. Полученные от Фонда средства используются страховой медицинской организацией на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в том числе на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

4.7. Средства, полученные в виде пени по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются на ведение дела.

4.8. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре.

Стороны предупреждают друг друга о намерении расторгнуть договор о финансировании обязательного медицинского страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций, медицинских учреждений и Территориального фонда в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на занятие соответствующими видами медицинской деятельности, входящие в утвержденный правлением Фонда перечень медицинских учреждений и аккредитованные в установленном порядке.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно комитетом по здравоохранению Правительства Ленинградской области и Фондом. Об отказе в удовлетворении заявления о признании недействительным пункта 5.3 (в части слов "договор заключается по форме согласно приложению 4 к настоящим Правилам") см. решение Ленинградского областного суда от 28.05.2004 N 3-93/2004.

Определением Верховного Суда РФ от 09.02.2005 N 33-Г04-18 указанное решение оставлено без изменения. 5.3. Отношения между медицинским учреждением, страховой медицинской организацией и Фондом (филиалом Фонда) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Договор заключается по форме согласно приложению 4 к настоящим Правилам. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых медицинским учреждением услуг в соответствии с лицензией, реестр договоров обязательного медицинского страхования. Об отказе в удовлетворении заявления о признании недействительным пункта 5.4 см. решение Ленинградского областного суда от 28.05.2004 N 3-93/2004.

Определением Верховного Суда РФ от 09.02.2005 N 33-Г04-18 указанное решение оставлено без изменения. 5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении. Об отказе в удовлетворении заявления о признании недействительным пункта 5.5 (в части слов "порядок оплаты медицинских услуг определяется Положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области") см. решение Ленинградского областного суда от 28.05.2004 N 3-93/2004.

Определением Верховного Суда РФ от 09.02.2005 N 33-Г04-18 указанное решение оставлено без изменения. 5.5. Медицинские учреждения не вправе отказать застрахованным гражданам в предоставлении медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования по причине отсутствия договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, порядок оплаты медицинских услуг определяется Положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду и страховой медицинской организации сведения по формам отчетности, утвержденным в порядке, установленном действующим законодательством.

5.7. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь надлежащим образом и в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией и Фондом, медицинское учреждение обязано в установленном порядке обеспечить застрахованному требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации и Фонда.

5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано направить пациента в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

При невозможности перевода застрахованного медицинское учреждение должно выполнить необходимые диагностические и лечебные мероприятия силами приглашенных специалистов за счет средств обязательного медицинского страхования.

5.9. Расчеты с медицинскими учреждениями за выполненный объем медицинской помощи производятся путем оплаты Фондом счетов медицинских учреждений либо иным образом, предусмотренным действующим порядком оплаты медицинской помощи. Об отказе в удовлетворении заявления о признании недействительным абзаца 2 пункта 5.9 (в части слов "порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области") см. решение Ленинградского областного суда от 28.05.2004 N 3-93/2004.

Определением Верховного Суда РФ от 09.02.2005 N 33-Г04-18 указанное решение оставлено без изменения. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Ленинградской области, разрабатывается и утверждается Фондом и комитетом по здравоохранению Правительства Ленинградской области по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией медицинских страховых организаций, профсоюзом работников здравоохранения.

Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между Фондом, комитетом по здравоохранению Правительства Ленинградской области, страховыми медицинскими организациями и профессиональной медицинской ассоциацией Ленинградской области.

Порядок, методика расчета и индексации тарифов разрабатываются комитетом по здравоохранению Правительства Ленинградской области по согласованию с Фондом, профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией страховых медицинских организаций, профсоюзом работников здравоохранения и утверждаются на межведомственной согласительной комиссии. Об отказе в удовлетворении заявления об оспаривании части 5 пункта 5.9 см. решение Судебной коллегии по гражданским делам Ленинградского областного суда от 11.08.2003 N 3-84/2003.

Определением Верховного Суда РФ от 20.11.2003 N 33-Г03-18 указанное решение оставлено без изменения. Фонд осуществляет централизованную поставку лекарственных средств и изделий медицинского назначения за счет средств Территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Порядком организации централизованного лекарственного обеспечения медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области, в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Ленинградской области, утвержденным постановлением Губернатора Ленинградской области от 18 мая 2000 года N 208-пг.

5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой, гражданам, застрахованным вне пределов территории Ленинградской области, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, Инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации, утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25 апреля 1996 года N 36 (с учетом последующих изменений), иными нормативными правовыми актами, с соглашением о совместной деятельности по реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в городе Санкт-Петербурге и Ленинградской области.

5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и другие нарушения, подтвержденные результатами экспертизы, Фонд производит удержание со сводных счетов медицинских учреждений сумм по актам возврата в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Удержанные суммы используются на оплату медицинской помощи застрахованным в объеме Территориальной программы.

5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 октября 1996 года N 363 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" (с учетом последующих изменений), порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемым комитетом по здравоохранению Правительства Ленинградской области по согласованию с Фондом, профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией страховых медицинских организаций.

Медицинское учреждение обязано обеспечить экспертам страховой медицинской организации возможность проведения вневедомственной экспертизы, в том числе и по первичным медицинским документам, в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Врачи-эксперты обязаны иметь сертификат и вкладыш на право доступа к сведениям, составляющим согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну.

5.13. Фонд уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пени на сумму задолженности за каждый день просрочки в размере одной трехсотой действующей в это время ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации.

5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинское учреждение и Фонд, уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными.

До заключения нового договора страхования медицинская помощь, оказываемая гражданам, застрахованным по указанным договорам, оплачивается Фондом.

5.15. Медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, не позднее 30 календарных дней с момента заключения договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию, обязано предоставить гражданам, получающим медицинскую помощь в данном медицинском учреждении, следующую информацию:

а) режим работы медицинского учреждения;

б) перечень медицинских услуг, входящих в Территориальную программу и оказываемых в данном медицинском учреждении.

Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте.

5.16. Страховая медицинская организация обязана информировать застрахованных:

а) о правах застрахованных - в соответствии с перечнем законодательных актов, утверждаемым Фондом;

б) о перечне медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь и услуги по обязательному медицинскому страхованию;

в) о местонахождении и телефонах страховой медицинской организации;

г) о порядке организации круглосуточной связи и ежедневного приема застрахованных ею граждан.

Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми страховщик заключил договоры, с момента вступления указанных договоров в силу.

6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. На территории Ленинградской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

В страховом полисе указываются номер договора страхования, срок его действия, а также другие сведения в соответствии с утвержденной формой.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы организация (страхователь) обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации не позднее десяти дней после увольнения. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой полис по новому месту постоянного жительства.

Действие страховых медицинских полисов прекращается в порядке, установленном действующим законодательством и договором обязательного медицинского страхования.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату в размере 10 процентов минимального размера оплаты труда, установленного на дату извещения страховщика об утрате полиса. Утраченный полис считается недействительным, о чем страховщик не позднее 5 дней после получения извещения об утрате сообщает заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. Порядок и сроки регистрации и перерегистрации устанавливаются комитетом по здравоохранению Правительства Ленинградской области совместно с Фондом.

6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования и настоящими Правилами.

6.7. Застрахованные граждане в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области имеют право на:

а) обязательное медицинское страхование;

б) выбор страховой медицинской организации;

в) выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования;

г) получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

д) получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

е) предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба в установленном судом порядке и размерах.

6.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в соответствии с действующим законодательством.



Приложение 1

к Правилам обязательного

медицинского страхования...

ДОГОВОР N ______

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

___________________________________ "__"______________ года

(наименование населенного пункта)

_________________________________________________________________,

(наименование страховой медицинской организации)

именуемая в дальнейшем Страховщик, действующая на основании

лицензии N ____ от _____ __ года, выданной _______________________

_________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице

_________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании

_________________________________________________________________,

(приказа, положения, устава)

с одной стороны, и ______________________________________________,

(наименование предприятия)

именуемое в дальнейшем Страхователь, в лице _____________________,

(фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _______________________________________,

(приказа, положения, устава)

с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

I. Предмет договора обязательного медицинского страхования и обязанности Сторон

1. Страховщик принимает на себя обязательство на условиях настоящего договора и Правил обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области организовывать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца.

2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области (далее - Территориальная программа). Указанная программа и перечень медицинских учреждений, включенных в систему обязательного медицинского страхования и оказывающих предусмотренные Территориальной программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.

3. Страхователь принимает на себя обязательства по уплате доли единого социального налога (взноса), подлежащей уплате в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном главой 24 "Единый социальный налог (взнос)" части второй Налогового кодекса Российской Федерации, и единого налога на вмененный доход, подлежащего перечислению в порядке, определенном законодательством Ленинградской области.

(п. 3 - в ред. Постановления губернатора Ленобласти от 23.07.2001 N 303-пг)

4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ______ человек.

5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, основного места работы, постоянного места жительства и других необходимых сведений представляются Страхователем Страховщику и момент заключения договора. Списки составляются в соответствии с приложением 3 к настоящему договору и являются неотъемлемой частью договора.

6. Страхователь представляет Страховщику полисы уволенных работников не позднее 10 дней со дня увольнения и списки вновь принятых работников не позднее 10 дней со дня приема.

Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу.

7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора либо со дня представления списков вновь поступивших на работу.

8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, включенными в прилагаемый к настоящему договору перечень медицинских учреждений.

II. Размер, сроки и порядок внесения доли единого социального налога (взноса) и единого налога на вмененный доход

(в ред. Постановления губернатора Ленобласти от 23.07.2001 N 303-пг)

9. Доля единого социального налога (взноса), подлежащая уплате в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Ленинградский областной фонд, определяется по ставкам налога, установленным частью второй Налогового кодекса Российской Федерации. Доля единого налога на вмененный доход, подлежащая уплате в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования, определяется по ставкам налога, установленным областным законом "О едином налоге на вмененный доход для определенных видов деятельности на территории Ленинградской области" от 26 ноября 1999 года N 61-оз (с последующими изменениями и дополнениями).

10. Доля единого социального налога (взноса) в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования и (или) единый налог на вмененный доход перечисляются ежемесячно платежным поручением на счета отделений Федерального казначейства, открытые в городах и районах Ленинградской области.

Реквизиты счетов доводятся до сведения плательщиков налоговой службой соответствующего района (города).

В графе "Назначение платежа" при перечислении доли единого социального налога (взноса) указываются коды бюджетной классификации, наименование фондов обязательного медицинского страхования, период платежа"

III. Срок действия договора обязательного медицинского страхования и основания его прекращения

11. Договор страхования заключается на срок с "__"_______ _____ года по "31" декабря ___ года и вступает в силу с момента его подписания.

12. Бели ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за 30 суток до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.

13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:

а) истечения срока действия;

б) ликвидации Страхователя;

в) ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации;

г) принятия судом решения о признании договора недействительным.

14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное.

15. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам.

IV. Ответственность Сторон

16. За несвоевременное или неполное перечисление доли единого социального налога (взноса) в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования и единого налога на вмененный доход страхователь несет ответственность, предусмотренную Налоговым кодексом Российской Федерации и законодательством Ленинградской области.

(п. 16 - в ред. Постановления губернатора Ленобласти от 23.07.2001 N 303-пг)

17. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере __________ рублей.

V. Дополнительные условия

18. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с места основной работы, либо в случае его смерти.

19. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать его Страховщику в согласованные сроки.

При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату в размере не более 10 процентов минимального размера оплаты труда.

20. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.

21. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам в течение 3 дней.

Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.

22. Настоящий договор составлен и двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика.

23. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

VI. Юридические реквизиты и адреса Сторон

Страховщик:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Страхователь:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложения к договору обязательного медицинского страхования работающих граждан.

К настоящему договору прилагаются:

1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области.

2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором.

3. Список застрахованных граждан, в пользу которых заключен договор обязательного медицинского страхования.

Страховщик: Страхователь:



(место для печати) (место для печати)

" __ " ________ __ года " __ " ____________ ___ года





ПРИЛОЖЕНИЕ 2

к Правилам обязательного

медицинского страхования...

ДОГОВОР N _______

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

_________________________________ "___" _________ ____ года

(наименование населенного пункта)

_________________________________________________________________,

(наименование страховой медицинской организации)

именуемая в дальнейшем Страховщик, действующая на основании

лицензии N _______ от ______________ _______ года, выданной

____________________________________________________________в лице

(наименование органа, выдавшего лицензию)

_________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _______________________________________,

с одной стороны, и Правительство Ленинградской области, именуемое

в дальнейшем Страхователь, в лице __________________________,

действующего на основании ______________________________________,

с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

I. Предмет договора и обязанности Сторон

1. Страховщик принимает на себя обязательство на условиях настоящего договора и Правил обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области организовывать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца.

2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области (далее - Территориальная программа). Указанная программа и перечень медицинских учреждений, включенных в систему обязательного медицинского страхования и оказывающих предусмотренные Территориальной программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.

3. Страхователь принимает на себя обязательство по уплате страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с действующими законодательными и нормативными актами.

(п. 3 - в ред. Постановления губернатора Ленобласти от 23.07.2001 N 303-пг)

4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ________ человек. (Предельная численность лиц, подлежащих страхованию по настоящему договору, составляет ______ человек).

Страхованию по настоящему договору подлежат жители муниципального образования _______________, относящиеся к неработающему населению, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области.

5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, постоянного места жительства и других необходимых сведений или иные сведения по согласованной форме, определяющие контингент застрахованных и позволяющие идентифицировать застрахованных лиц, представляются Страховщику главами муниципальных образований в момент заключения договора.

6. Страхователь ежеквартально в срок _____ представляет Страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных.

Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику.

7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы застрахованным лицам в течение ____ дней со дня заключения договора либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь.

8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, включенными в прилагаемый к настоящему договору перечень медицинских учреждений.

II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов (платежей)

(в ред. Постановления губернатора Ленобласти от 23.07.2001 N 303-пг)

9. Размер страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливается в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, законодательными актами Ленинградской области и Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области.

10. Страхователь перечисляет страховые взносы (платежи) на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования ежемесячно в размере не менее одной трети квартальной суммы средств, предусмотренной на указанные цели в областном бюджете, не позднее 25 числа текущего месяца.

Страховые взносы (платежи) уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) на счет Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования N ____.

Страховщик вправе требовать от Страхователя предоставления ему копий платежных поручений об уплате взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование неработающих граждан.

III. Срок действия договора страхования

1.1. Договор страхования заключается на срок с "__"_______ года по "31" декабря __ года и вступает в силу с момента его подписания.

1.2. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за 30 суток до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.

1.3. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:

а) истечения срока действия договора;

б) ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

в) принятия судом решения о признании договора недействительным.

14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное.

15. При реорганизации Страховщика в период действия договора обязательного медицинского страхования его права и обязанности переходят к правопреемнику.

IV. Ответственность Сторон

16. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на обязательное медицинское страхование Страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

17. В случае нарушения срока выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _______ рублей.

V. Дополнительные условия

18. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным лицом места жительства.

19. В случаях смерти застрахованного лица, поступления на работу, изменения застрахованным лицом места жительства Страхователь сообщает об этих изменениях Страховщику в согласованные между ними сроки или представляет полисы, действие которых прекратилось.

При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату в размере не более 10 процентов минимального размера оплаты труда.

20. При причинении застрахованным вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.

21. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам.

Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.

22. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика.

23. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

V. Юридические реквизиты и адреса Сторон

Страховщик:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Страхователь:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложения к договору обязательного медицинского страхования неработающих граждан

К настоящему договору прилагаются:

1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области.

2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором.

3. Список застрахованных лиц, в пользу которых заключается договор обязательного медицинского страхования.

4. Перечень категорий граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию по настоящему договору.

Страховщик: Страхователь:



(место для печати) (место для печати)

"___"__________ __ года " __ " _________ __ года





ПРИЛОЖЕНИЕ 3

к Правилам обязательного

медицинского страхования...

ДОГОВОР N _________

О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

________________________________ "___" _________ _____ года

(наименование населенного пункта)

Ленинградский областной фонд обязательного медицинского

страхования, именуемый в дальнейшем Фонд, в лице

_________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании Положения, с одной стороны, и

_________________________________________________________________,

(наименование страховой медицинской организации)

именуемая в дальнейшем Страховщик, действующая на основании

лицензии N ____ от "__" ________ года, выданной

_________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице __________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании Устава, с другой стороны, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области, утвержденными Правительством Ленинградской области, заключили договор о нижеследующем:

I. Предмет договора и обязанности Сторон

1. На условиях настоящего договора и Правил обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области:

Фонд принимает на себя обязательства по финансированию:

а) на ведение дела Страховщика, обеспечивающего выполнение обязательств по вневедомственной экспертизе, защите прав застрахованных, выдаче медицинских полисов застрахованным;

б) медицинских учреждений муниципальных образований и областных медицинских учреждений в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным ими договорам обязательного медицинского страхования граждан;

в) медицинских учреждений г. Санкт-Петербурга (стационары и поликлиники) в полном объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком договорных обязательств, по представленным страховыми медицинскими организациями реестрам сводных счетов, принятых к оплате от медицинских учреждений в Фонд;

г) централизованного приобретения лекарственных средств и изделий медицинского назначения в соответствии с Порядком централизованного лекарственного обеспечения медицинских учреждений.

2. Фонд обязуется финансировать расходы Страховщика на ведение дела (в том числе на формирование фонда оплаты труда работников, осуществляющих обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения) по количеству выданных страховых медицинских полисов и на осуществление и развитие экспертной деятельности.

Размер финансирования Страховщика определяется правлением Фонда:

- за каждого застрахованного _____ копеек в месяц,

- на осуществление и развитие экспертной деятельности __% от сумм возврата по результатам вневедомственной экспертизы.

На формирование фонда оплаты труда направляется ___% полученных средств.

Финансирование Страховщика осуществляется 10 числа каждого месяца. Полученные в соответствии с настоящим договором финансовые средства используются Страховщиком как нормативные - на ведение дела.

3. При несвоевременном внесении страхователем страховых платежей (взносов) на счет Фонда (филиала Фонда) последний сообщает об этом Страховщику не позднее 10 дней с установленного для данного страхователя срока уплаты страховых взносов (платежей). Фонд осуществляет финансирование Страховщика на ведение дела и оплачивает медицинскую помощь в течение двух месяцев с момента извещения. Страховщик вправе приостановить действие договора страхования. Возобновление действия договора осуществляется на основании письменного разрешения Фонда.

По истечении двух месяцев, в случае нерасторжения договора страхования, Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств.

4. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 5 дней после их утверждения.

5. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по территории, где действует Страховщик, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

6. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе, по ценам не выше себестоимости, всю необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования документацию в нужном количестве экземпляров в течение 30 дней с момента официального обращения.

7. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области и других утвержденных в установленном порядке нормативных правовых актов.

8. Страховщик обязуется открыть филиал или организовать работу своего представителя во всех тех административно-территориальных районах, где работают медицинские учреждения, с которыми заключены договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.

9. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся ежеквартально, целевые - по факту обращения.

10. Страховщик обеспечивает экспертам Фонда возможность осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением настоящего договора. Плановые проверки проводятся не реже одного раз в год в соответствии с Методическими рекомендациями по проведению контрольных проверок страховых медицинских организаций, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Целевые проверки проводятся Фондом и его филиалами по мере необходимости.

11. Страховщик предоставляет Фонду реестры сводных счетов, принятых к оплате от медицинских учреждений города Санкт-Петербурга за пролеченных жителей Ленинградской области (на магнитных носителях и в бумажном сопровождении), по формам, утвержденным приказом Фонда.

12. Фонд после поступления реестров сводных счетов от страховых медицинских организаций производит в течение пяти банковских дней оплату лечебным учреждениям города Санкт-Петербурга за оказанные медицинские услуги жителям Ленинградской области.

13. Страховщик обязуется ежемесячно до 25 числа представлять Фонду сведения о застрахованных (на магнитных носителях и в бумажном сопровождении) по форме и в порядке, установленным приказом Фонда.

14. Численность контингента застрахованных лиц, сформированного в соответствии с установленными правилами и подтвержденного необходимыми документами, утверждается Фондом к финансированию ежемесячно с 1 числа.

15. Письме